Paziente

Codice paziente:

Arruolato:

Data di nascita:

Iniziali Cognome e Nome paziente:

DATI0

Anni alla visita ALTEZZA data diagnosi hvi Rischio terapia antiretrovirale prima diagnosi aids data diabete data decesso anni di infezione hiv al momento doppler anni terapia retrovirale al doppler valore minimo di cd4 epatite c si/no epatite b

DATI1

ultimo aggiornamento dati anni con viremia soppressa < 50 cp/ml viremia cd4 cd8 emoglobine g/dL piastrine 10^9/L transaminasi aspartato amino transferasi U/L transaminasi alanina amino transferasi U/L cd4/cd8 Fosfatasi alcalina U/L bilirubina totale mg/dL bilirubina diretta mg/dL creatina mg/dL

DATI2

Glucosio mg/dL Trigliceridi mg/dL Colesterolo totale mg/dL Colesterolo HDL mg/dL Colesterolo LDL mg/dL bilirubina indiretta mg/dL calcio mmol/L insulina fosforo mmol/L indice homair indice HOMA-IR indice FIB-4 filtrato glomerulare CKD-EPI (mL/min/1.73m^2) paziente naive si/no ( si mai ) in terapia antiretrovirale

Trattamenti 2

lamivudina abacavir tipranavir atazanavir zidovudina stavudina didanosina indinavir darunavir dolutegravir efavirenz etravirina fosamprenavir	emtricitabina lopinavir maraviroc nelfinavir nevirapina raltegravir elvitegravir rilpivirina ritonavir saquinavir enfuvirtide tenofovir cobicistat	farmaci sperimentali NRTI aggregati NNRTI aggregati PI aggregati InSTI aggregati Fusione inibitore aggregati statina al momento ha mai fatto statina fibrato ha mai fatto fibrato ipertensivi ha mai fatto farmaci ipertensivi

CARDIO

anni fumatore Peso Body Mass Index pressione dist pressione sist indice rischio cardovascolare Framingham indice rischio cardovascolare evento 1 cardiovascolare data evento 1 cardiovascolare evento 2 cardiovascolare data evento 2 cardiovascolare tipo evento principale tra i 2

DOPPLER 2

Data visita

spessore intima media dx

spessore intima media sx

presenti lesioni alla biforczione

lesioni DX

lesioni SX

presenti lesioni bilaterali

natura lesione fibrotiche

lesioni calcidiche

lesione fibro caldicidica

PLACCA 1

Placca Dx

Placca Sx

placca bilaterale

placca fibrotica

placca calcidica

placca fibro calcidica

stenosi presente

grado stenosi

CIA DX

CIA SX

stenosi con interventi sul paziente

Sesso: Uomo Donna	Altezza (cm):
Etnia:
Tipo lavoro:	Cammina (ore a settimana):	Sport (ore a settimana):	Rischio:

Infezioni opportunistiche in corso:	Stadio CDC all arruolamento:	CD4 nadir:	CD4 in data:
Data primo test positivo:	Cirrosi epatica:	Infezione virus epatici:
Infezione acuta da HIV:	In terapia dal:

Malattie cardiovascolari:	Ictus/TIA:	Diabete:
Dislipidemie:	Neoplasie maligne:	Osteoporosi:
Insufficienza renale:	Ipertensione:	Lipodistrofia
Consumo di bevande alcooliche:	Se si o pregresso, superiore a 35gr/die ( 1l birra / 3 bicchieri vino / 3 bicchierini di liquore o combinazioni )
Consumo di droghe:	Se si o pregresso quali droghe:

Terapie ormonali o steroidee :	Assume farmaci per l ipertensione:	Assume antidiabetici :
Assume farmaci ipolipemizzanti:	Spec: omega 3, statina	da mesi:
Terapia cronica con altri farmaci:	Se si o pregresso quali farmaci vitamina d
Terapie ART:	PI:	NRTI:
NNRTI:	INI:	Altro: