Codice paziente: | Arruolato: | Data di nascita: | Iniziali Cognome e Nome paziente: |
Sesso: | Altezza (cm): | ||
Etnia: | |||
Tipo lavoro: | Cammina (ore a settimana): | Sport (ore a settimana): | Rischio: |
Infezioni opportunistiche in corso: | Stadio CDC all arruolamento: | CD4 nadir: | CD4 in data: |
Data primo test positivo: | Cirrosi epatica: | Infezione virus epatici: | |
Infezione acuta da HIV: | In terapia dal: |
Malattie cardiovascolari: | Ictus/TIA: | Diabete: |
Dislipidemie: | Neoplasie maligne: | Osteoporosi: |
Insufficienza renale: | Ipertensione: | Lipodistrofia |
Consumo di bevande alcooliche: | Se si o pregresso, superiore a 35gr/die ( 1l birra / 3 bicchieri vino / 3 bicchierini di liquore o combinazioni ) | |
Consumo di droghe: | Se si o pregresso quali droghe: |
Terapie ormonali o steroidee : | Assume farmaci per l ipertensione: | Assume antidiabetici : |
Assume farmaci ipolipemizzanti: | Spec: | da mesi: |
Terapia cronica con altri farmaci: | Se si o pregresso quali farmaci | |
Terapie ART: | PI: | NRTI: |
NNRTI: | INI: | Altro: |